Jaan kanssasi tässä kirjoituksessa ajatuksiani hyvinvointialuevaltuutettujen kolmesta keskeisimmästä tehtävästä: edunvalvonta valtion suuntaan, väestön edustajana toiminen, ja paikallisen kehittämis- ja sopeuttamistyön tukeminen. Näissä tehtävissä on osoitettava kärsivällisyyttä, mutta myös rohkeutta, ennen kaikkea edunvalvonnassa.

Edunvalvonta

Sote-uudistuksen kaksi merkittävintä elementtiä olivat siirtyminen valtion rahoitukseen ja sen siivittämänä vahva keskitetty valtion ohjaus. Kuten ensimmäinen valtuustokausi osoittaa, valtion budjettikuri on kova, ja lainsäädäntötoimin pakotetaan hyvinvointialueet tekemään ”rakenteellisia uudistuksia”, käytännössä palvelujärjestelmän karsimista.

Valtion ohjauksesta vastaavat valtiovarainministeriön ja sosiaali- ja terveysministeriön ohjausosastot, kuitenkin siten, että VM on ”koordinoiva” taho. Se korostaa taloudellisen ohjauksen ensisijaisuutta. Kuitenkin lainsäädäntö korostaa, että varsinkin toimintaa koskevan ohjauksen tulisi perustua neuvotteluihin. STM:n virkahenkilöt ilmaisevatkin selvästi halunsa ylläpitää vuoropuhelua hyvinvointialueiden kanssa.

Yksittäinen hyvinvointialue on alakynnessä asioidessaan VM:n ja STM:n edustajien kanssa. Hyvinvointialueiden tulisi siksi terävöittää yhteistä edunvalvontaa. Hyvinvointialueiden ja HUS:n omistaman Hyvil Oy:n palkkaamat asiantuntijat tarjoavat ensisijaisesti palveluja hyvinvointialueille. Lainsäädäntötyöhön asiantuntijat osallistuvat työryhmien jäseninä ja laatimalla lausuntoja. Toiminta voisi olla räväkämpää.

Ruotsissa kuntia ja alueita (entiset maakäräjät) edustava Sveriges kommuner och regioner (SKR) on edunvalvontajärjestö, joka saanut erittäin vahvan aseman Ruotsin terveydenhuollossa – jopa niin vahvan että eräät valtio-oppineet ovat pitäneet sitä perustuslaillisena ongelmana. Yhtä kaikki, SKR neuvottelee valtion kanssa kaikkien alueiden puolesta mm. valtakunnallisista terveydenhuollon kehittämistoimista ja -ohjelmista sekä niiden rahoituksesta. SKR myös päättää näiden valtionavustusten jakamisesta alueille.

Hyvinvointialueen väestön edustaminen

Hyvinvointialueiden valtuustot ovat edustuksellisen demokratian ilmentymä. Vaaleissa saamansa valtakirjan perusteella valtuutettu edustaa valitsijoitaan ja väestöä kokonaisuutena. Käytännössä valtuutettu osallistuu valtuuston päätöksentekoon äänestämällä hallituksen viranhaltijaesittelyn pohjalta tekemistä esityksistä. Kantaa saadaan ottaa ”valmiiksi pureskeltuihin” asioihin. Lisäksi valtuutettu voi toki tehdä aloitteita.

Kansalaisten osallistumista yhteiskunnalliseen päätöksentekoon toivotaan tapahtuvan entistä enemmän. Puhutaan myös osallistamisesta eli kansalaisten houkuttelemisesta vaikuttamaan. Spontaania kansalaisliikehdintää syntyykin, varsinkin kun paikalliset palvelut ovat uhattuina.

Rakentavaa kansalaisten osallistumista voi tapahtua kahdella tasolla. Yksilö, eli sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas voi sosiaalisen verkostonsa tukemana ottaa aktiivista vastuuta omasta terveydestään ja terveysongelmiensa hoidosta. Kansalaisjärjestö voi olla julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyökumppani vastaten toimeksiannoista tai järjestämällä täydentävää palvelutoimintaa.

Potilaan omaehtoisuus ja aktivisuus sekä omaisten asiantunteva tuki parantavat elämänlaadun lisäksi usein myös hoitotuloksia vakavissakin sairauksissa. Esimerkiksi keuhkosyöpäpotilaiden aktiivinen oireiden seuraaminen ja raportointi hoitoyksikölle pidensi jäljellä olevaa elinaikaa (1). Aivosyöpäpotilaan terveydentilaan vaikuttaa myönteisesti omaisen sairauksia koskeva osaaminen (2). Sosiaali- ja terveydenhuolto tulisi siksi organisoida siten, että potilaat ja omaiset nähdään yhteistyökumppaneina ja että heille annetaan koulutusta ja ammatillista tukea suorittamaan hoitotoimenpiteitä ja antamaan hoivaa. Nykyinen omaishoitajajärjestelmä tarjoaa pelkästään lyhyttä ”vapaa-aikaa” potilaan ollessa intervallihoidossa sekä mitätöntä rahallista korvausta. Organisoitu laaja-alainen yhteistyö yllä esitetyn mukaisesti sen sijaan tarjoaa yhteisön ja palkitsevaa yhteistyötä.

Omaisten panoksen järjestelmällisellä hyödyntämisellä on myös merkittävä taloudellinen ulottuvuus. Ruotsalainen tutkimus arvioi, että tämä ns. epävirallisen hoidon ja hoivan arvo on n. 3 % BKT:sta, ja että sen korvaaminen maksaisi sosiaali- ja terveydenhuollolle 20 mrd euroa (3).

Kolmas sektori on perinteisesti ollut tärkeä sosiaali- ja terveyspalvelujen tarjoaja. Juuret ovat potilasjärjestöissä (kuten Sydäntautiliitto ja Invalidiliitto), jotka olivat edelläkävijöitä kehittäen uusia palvelu- ja tukimuotoja ja tilkitsivät julkisen järjestelmän aukkoja. Tällä hetkellä järjestöt kilpailutetaan yhdessä yksityisten yritysten kanssa eikä niiden erityisluonnetta hyödynnetä täysimääräisesti. Niiden kehittämistoimintaa on aiemmin tuettu valtion rahapelien tuotoista. Ne on kuitenkin korvattu valtion talousarviovaroista maksettavilla avustuksilla, joita nyt karsitaan radikaalisti.

Hyvinvointialueiden tulisi tehdä yhteistyötä sosiaali- ja terveysjärjestöjen kanssa kumppanuusperusteisesti. Pitkäaikainen kumppanuussopimus mahdollistaisi sekä yhteiset kehittämishankkeet, järkevän työnjaon ja mahdollisuuden hyödyntää vapaaehtoistoimintaa julkisessa palvelutuotannossa.

Parhaimmillaan järjestöt ovat tärkeä osa kansalaisyhteiskuntaa nimenomaan paikallisyhteisössä. Niiden esimerkillä ja niiden organisoimana toimintaan osallistuu naapurusto sekä muut järjestöt kuten urheiluseurat ja seurakunnat, vain muutamia mainitakseni. Toimintaa leimaa aito auttamishalu ja välittäminen – näistä paikallisyhteisöistä käytetäänkin anglosaksisissa maissa ilmaisua ”compassionate communities” (4).

Vastuu ja valta toimintayksiköille ja ammattihenkilöille

Hyvinvointialueiden ensimmäisellä valtuustokaudella on luonnollisista syistä keskitytty järjestelmän ja hallinnon rakentamiseen. Valtion ohjaus ja tiukan taloudenpidon vaatimukset ovat johtanet keskusjohtoisuuteen ja managerialistiseen johtamiskulttuuriin. Räikeä esimerkki tästä ovat johtohenkilöiden bonusjärjestelmät.

Ainoa kestävä – ja myös eettisesti oikea – toimintaperiaate on palvelujen kustannusvaikuttavuuden varmistaminen. Se on mahdollista toteuttaa vain käytännön toiminnan tasolla, siten että tehdään ammatillisesti oikeita ratkaisuja – toimitaan tieteelliseen näyttöön perustuen. Valitaan se hoito, joka tieteellisen tiedon perusteella johtaa parhaaseen mahdolliseen hoitotulokseen sekä toteutetaan hoito käyttäen vain niitä toimintoja, jotka myötävaikuttavat tähän tulokseen. Tämä kuvaus on ylimalkainen, mutta näiden periaatteiden mukaisesti toimien varmistetaan kustannusvaikuttava toiminta.

Kustannusvaikuttava toiminta sosiaali- ja terveydenhuollossa perustuu siis ammatilliseen arvioon ja päätöksentekoon ammattihenkilöiden toimesta. Tämä on mahdollista vain, mikäli toimintayksiköillä ja niiden johtajilla on riittävästi liikkumavaraa ja päätösvaltaa. Tukholman alueen julkinen perusterveydenhuollon ja avopalvelujen organisaatio (Stockholms läns sjukvårdsområde) on luonut hajakeskitetyn organisaation, jossa toimintayksiöiden johtajien päätösvalta ja tulosvastuu sekä yhtymän antamat tuki ja konsernipalvelut muodostavat tasapainoisen kokonaisuuden (5). Pandemian aikana havaittiin, että tehokkuuden lisäksi organisaatio myös mahdollisti joustavuutensa ansioista nopean reagoinnin ulkoisen ympäristön muutoksiin (6).

Ammatillisessa yhteisössä tapahtuu luonnostaan myös itseorganisoitumista. Tunnettu esimerkki sellai-sen organisaation eduista on hollantilainen kotisairaanhoito- ja hoivayritys Buurtzorg.

Vuonna 2006 perustettu voittoa tavoittamaton yritys organisoi korkeintaan 12 sairaanhoitajan muodostamia itseohjautuvia ryhmiä, jotka ottavat hoitaakseen kotona annettavaa sairaanhoitoa, hoivaa ja sosiaalista tukea. Ryhmä päättää asiakkaiden ottamisesta, työvuoroista ja toiminnan järjestämisestä. Se saa hallintopalveluja ja tietoteknisen infrastruktuurin yritykseltä. Ainoa vaatimus on, että vähintään 60 % työajasta käytetään (laskutettaviin) hoitopalveluihin. Hollannin Buurtzorg-yrityksessä työskentelee tällä hetkellä 10 000 sairaanhoitajaa.

Hyvinvointialueilla tulisi alkavan valtuustokauden aikana siirtyä keskusjohtoisuudesta hajakeskitettyihin organisaatioihin, joissa toimintayksikkötasolla on valtuuksia järjestää toiminta ammatillisin perustein. Varsinkin silloin, kun voimavarat ovat rajalliset ja kun kriittisistä voimavaroista on pulaa, tulee päätöksenteko nojautua ammatillisiin perusteiseen siten kustannusvaikuttavuutta varmistaen.